Achillessehnenentzündung

Das häufigste Problem des Läufers ist die Achillessehnenentzündung.
Hierdurch hat sich über die letzten Jahre die Spezialisierung ergeben, die sich inzwischen selbstverständlich nicht nur auch die Achillessehnenreizung des Joggers bezieht, sondern alle Achillessehnenentzündungen umfasst.
Das Orthopaedicum Frankfurt betreut in inzwischen mehr als 5000 Läufer aus dem hobby- aber auch leistungsorientiertem Bereich

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Dr. Matthias Fischer - Sportmediziner und Orthopäde Dr. Nicolas Gumpert - Sportmediziner und Orthopäde Das Orthopaedicum Frankfurt befasst sich als Schwerpunktzentrum mit Erkrankungen des Fußes.

Die gegebenen Informationen helfen der Erschließung einer Diagnose, können aber eine persönliche Untersuchung und Beratung nie ersetzen.
Wir beraten Sie gerne in unserer Fußsprechstunde! Unsere Fußspezialisten im Orthopaedicum Frankfurt sind Dr. Matthias Fischer und Dr. Nicolas Gumpert.

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Synonyme

Synonym: Achillodynie

Definition

Unter einer Achillessehnenentzündung versteht man eine entzündliche Reaktion des Sehnengewebes aufgrund einer mechanischen Überlastung mit Mikroverletzung. Die typische Lokalistation der Achillessehnenentzündung liegt ca. 2-6 cm oberhalb des Sehnenansatzes am Fersenbein auf. 

Abbildung der Achillessehne

Abbildung der Achillessehne
  1. Achillessehne - Tendo calcaneus
  2. Innerer Wadenmuskel -
    M. gastrocnemius, Caput mediale
  3. Äußerer Wadenmuskel -
    M. gastrocnemius, Caput laterale
  4. Sohlenmuskel - M.plantaris
  5. Schollenmuskel - M. soleus
  6. Langer Wadenbeinmuskel -
    M. fibularis longus
  7. Schienbeinknöchel -
    Malleolus medialis 
  8. Halteband der Beugersehne -
    Retinaculum musculorum flexorum
  9. Fersenbeinhöcker -
    Tuber calcanei
  10. Würfelbein - Os cuboideum
  11. Vorderer Schienbeinmuskel -
    M.tibialis anterior
  12. Langer Zehenstrecker - M.extensor digitorum longus
  13. Kurzer Wadenbeinmuskel - M. fibularis brevis
  14. Oberes Halteband der Wadenbeinmuskelsehne -
    Retinaculum musculorum fibularium superius

Ursachen

Eine entzündliche Veränderung der Achillessehne kann akut vorkommen oder auch chronisch vorhanden sein.
Eine akute Entzündung entsteht in der Regel bei einer einmaligen Überbelastung des Beines, vor allem durch Bewegung oder auch durch statische Belastung. Ein unaufgewärmter und untrainierter Mensch kann, wenn er sofort mit einer sportlichen Aktivität, vor allem des Laufens beginnt, eine akute Achillessehnenentzündung bekommen. Aber auch statische Belastungen, z.B. das lange Stehen an einem Hang, kann zu solch einer Entzündung führen. Bei trainierten Sportlern sind die Achillessehne  und die benachbarten Muskeln entsprechend durch ausreichendes vorangegangenes Training gedehnt. Eine Belastung macht insofern nicht mehr ganz so viel aus, als wenn es sich um untrainierte, wenig gedehnte Muskeln handelt.

Trotz ausreichendem Training kann es aber auch da zu Achillessehnenentzündungen kommen, und das liegt in aller Regel an einer langen, mit wenig Pausen durchsetzten sportlichen Aktivität. So gibt es Untersuchungen, dass etwa 25% aller Marathonläufer und Radfahrer im Laufe ihres Lebens Beschwerden an der mit der Achillessehne  bekommen und nicht selten kommt es auch zu entzündlichen Veränderungen. Auch Fußballer strapazieren die sehnige Verlängerung des Wadenmuskels sehr und leiden im Laufe ihres sportlichen Lebens öfters an einer chronischen oder akuten Achillessehnenentzündung.

Ein weiterer Faktor, neben dem Trainingszustand und der Zeit, in der eine Sportart betrieben wird, ist die Elastizität der Achillessehne. So nimmt die Sehne an Dehnbarkeit im Verlauf der Jahre ab, was zur Folge hat, dass vor allem ältere Menschen auch ohne sportliche Belastung alleine durch die tägliche Körperbewegung an akuten oder chronischen Achillessehnenentzündungen leiden können. Sind ältere Menschen zusätzlich noch untrainiert, erhöht sich das Risiko eine Achillesehnenentzündung zu entwickeln. Zusätzliche negative Faktoren sind Übergewicht, Fußdeformitäten und andere Fehlhaltungen des Körpers, da hierdurch die Muskeln und eben auch die Achillessehne stark belastet wird.

Pathophysiologisch konnte herausgefunden werden, dass bei einer Achillesehnenentzündung in erster Linie Mikrorupturen der Kollagenfasern ursächlich sind. Dies führt zu einer Änderung in der Kollagenstruktur. Im Rahmen von Regenerationsprozessen wird vermehrt Kollagen Typ III, im Gegensatz zu in gesunden Sehnen vorhandenen Kollagen Typ I, aufgebaut. Diese Umbauprozesse im Rahmen einer Achillesehnenentzündung führen zu einer schlechteren biomechanischen Funktion der Achillessehne. 

Symptome

Die ersten Symptome einer Achillessehnenentzündung sind meistens dumpfe bis ziehende Schmerzen. Häufig ist eine typische Verdickung ca. 2- 6 cm oberhalb des Achillseheneansatzes am Fersenbein zu tasten. Bei sehr ausgeprägten Achillesehnenentzündungen kann der komplette Verlauf der Achillessehne stark verdickt sein. 
Vor allem nach Ruhephasen, z.B. nach dem morgendlichen Aufstehen, kann es zu Beschwerden in dem Bereich kommen. Dieser sogenannte Anlaufschmerz wird als typische Erscheinung der Achillessehnenentzündung gesehen.
Bei vorangeschrittenen Achillessehnenentzündungen oder chronischen Entzündungen kann es bereits auch in Ruhe zu starken Beschwerden kommen. Die Schmerzen können außerdem noch durch Druck auf die Achillessehne ausgelöst werden. Auch werden zeitweise Schmerzen beim Druck auf die Ferse beschrieben.

All dies kann des Weiteren auch zu mäßigen bis starken Bewegungsbeeinträchtigungen im Bereich des Fußes und des gesamten Unterschenkels führen.
Je nachdem, wie stark die Entzündung ist, kann es auch zu Irritationen der Hautnerven mit begleitenden Sensibilitätsstörungen kommen.
Hält die Entzündung in aller Regel länger als 6 Monate an, kann man auch zeitweise Knötchen im Bereich der Achillessehne tasten, die hauptsächlich durch die oben beschriebene Narbenbildung zustande kommen.

Diagnose der Achillessehnenentzündung

Die Diagnose einer Achillessehnenentzündung, ob chronisch oder akut, wird in aller Regel mit der Krankenbefragung eingeleitet, bei der herausgefunden werden soll, wie lange die Beschwerden schon vorhanden sind, ob Sport gemacht wurde und ob die Betroffenen körperlich trainiert sind.

Danach folgt die körperliche Untersuchung, bei der die Achillessehne betrachtet sowie betastet wird und entsprechende Schwellungen und Rötungen gesehen werden können. Durch das Betasten kann genau gesehen werden, in welchem Bereich der Achillessehne Beschwerden vorhanden sind. Oft kann hierbei die typische spindelförmige, schmerzhafte Verdickung der Achillessehne getastet werden. 
Bei der körperlichen Untersuchung wird der Fuß und das obere Sprunggelenk auch zunächst passiv vom Untersucher bewegt, dann wird der Patient aufgefordert, den Fuß aktiv zu bewegen. Bei einer Achillessehnenentzündung wird das Beugen und Strecken des Fußes meistens als schmerzhaft empfunden. Vor allem das Heben der Fußspitze wird oft als schmerzhaft beschrieben. Der Patient kann des Weiteren auch aufgefordert werden auf den Zehenspitzen ein paar Meter nach vorne zu laufen. Beim Zehengang wird die Achillessehne maximal gestaucht und würde im Falle einer Entzündung zu starken Beschwerden führen.

Zur Diagnostik einer Achillesehnenentzündung sollte eine  Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, bei der sich eine entzündliche Achillessehne durch eine Verdickung im Ultraschallbild darstellt. Häufig kann auch ein entzündlicher Reizerguss in der Sehnenscheide nachgewiesen werden. 

Sind alle Untersuchungsergebnisse nicht richtungsweisend kann als weiterführende bildgebende Diagnostik ein MRT des Unterschenkels durchgeführt werden. Bei dieser unschädlichen Untersuchung können vor allem Weichteile und Gewebe, aber auch Knochen dargestellt werden.  Hier könnte man entzündliche Verdickungen noch besser sehen und darstellen. Auch narbige Veränderungen, die von einer chronischen Achillessehnenentzündung herrühren, könnten so dargestellt werden.
Läsionen der Nerven oder Gefäße, die ebenfalls zu Beschwerden im Bereich der Achillessehne führen können, können ebenfalls in einer MRT-Untersuchung dargestellt werden.

Röntgenaufnahmen können lediglich Verkalkungen der Muskulatur und Gefäße sowie die Knochen darstellen und werden nur ergänzend durchgeführt.

Therapie

In aller Regel erfolgt die Therapie einer Achillessehnenentzündung, ob akut oder chronisch, konservativ. Das heißt, das kein operatives Therapieverfahren durchgeführt werden sollte. Die ist nur in Ausnahmefällen, bei denen alle anderen Therapieverfahren zu keiner Besserung geführt haben, notwendig

Zunächst sollten sportliche Aktivitäten, die zu einer Achillesehnenentzündung geführt haben deutlich reduziert werden, bzw. vorübergehend gänzlich unterlassen werden.

Bei moderaten Achillesehnenentzündungen reicht es ggf. aus vorübergehend regelmäßig eine spezielle Fußbandage zu tragen, die eine Entlastung der Achillessehne bewirken, ohne die Beweglichkeit des Fußes zu beeinträchtigen. 

Zur medikamentösen Therapie der Achillesehnenentzündung kommen die sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), wie z.B. Ibuprofen oder Diclofenac, zum Einsatz. Eine vorübergehende regelmäßige Einnahme hat neben dem schmerzstillenenden (analgetischen) Effekt auch eine antientzündliche (antiphlogistische) Wirkung. 

Des weiteren können lokale Kortisoninjektionen bei einer Achillessehnenentzündung durchgeführt werden. Hiebei ist aber zu beachten, dass das Kortisonpräparat das Sehnengewebe nur umspült und nicht direkt in die Sehne gespritzt wird, weil es dabei langfristig zu einer Schädigung des Sehnengewebes mit einer erhöhten Rupturgefahr kommen kann. 

Eine besondere Bedeutung in der konservativen Therapie der Achillessehnenentzündung hat die Stoßwellentherapie (ESWT).  Bei Anwendung mit großer Erfahrung kann durch die Stoßwellentherapie in ca. 80% eine Ausheilung der typischen Beschwerden bei einer Achillessehnenentzündung erreicht werden.

Eine Stoßwelle ist eine akustische Druckwelle von extrem kurzer Dauer. Durch technische Verfahren ist es möglich, die Stoßwelle entweder gezielt (fokussiert) in die Tiefe des Gewebes laufen oder sie oberflächlich (radiär) ausbreiten zu lassen. Die Stoßwelle entfaltet ihre Wirkung, indem sie dass entzündete Sehnengewebe reizt. Dabei regt sie komplexe Vorgänge an, welche die Durchblutung und den Zellstoffwechsel im Gewebe fördert. Dadurch wird die Entzündung der Sehnen behandelt somit die Achillesehnenentzündung geheilt. 

Eine weiter Möglichkeit der Therapie der Achillesehnenentzündung ist die die Röntgenreizbestrahlung (Orthovolttherapie). Sie wird von Strahlentherapeuten durchgeführt. Die Strahlentherapie bewirkt ebenfalls eine Entzündungshemmung des erkrankten Sehnengewebes. Es handelt sich dabei aber um eine ionisierende Strahlung. Das heißt, das diese Therapie eine, wenn auch geringen, Strahlenbelastung des Körpers darstellt.

Parallel zu den oben genannten Behandlungsmöglichkeiten sollten betroffene Patienten ein regelmäßiges exzentrisches sensomotorisches Training durchführen. Ein entsprechendes Heimprogramm sollte mit einem Therapeuten erarbeitet werden und dann in Eigenregie regelmäßig über einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen durchgeführt werden.

Achillessehnenentzündung und Stoßwellentherapie

Hauptsächlich besteht die Therapie der Achillessehnenentzündung aus einem konservativen Ansatz.
So ist zunächst die konsequente Schonung der Achillessehne notwendig, da in den meisten Fällen eine Achillessehnenentzündung aus einer akuten oder chronischen Überbelastung entstehen. Die betroffene Achillessehne sollte möglichst wenig belastet werden.
Außerdem sollte die bereits gereizte Achillessehne gekühlt werden. Zeitweise kann eine Bandagierung des Beines für eine kurze Zeit sinnvoll sein. Das Hochlegen des Beines kann ebenfalls hilfreich sein, muss aber nicht über Tage bis Wochen durchgeführt werden.
Wichtig ist auch, dass Bewegung nicht gänzlich unterlassen wird; sie sollte nur möglichst achillessehnenschonend durchgeführt werden.
Hierzu sollten Bewegungen unterlassen werden, die zu einer vermehrten Dehnung der Achillessehne führen. Dazu zählen Bewegungen, bei denen die Fußspitzen nach unten bewegt werden, wie das etwa beim Zehengang der Fall ist.

Wenn die Achillessehne stark entzündet ist, ist aktive Dehnung, z.B. an der Treppenstufe nicht therapiefördernd.

Neben der körperlichen Schonung und Kühlung kann auch überlegt werden, eine adäquate medikamentöse Schmerzbehandlung durchzuführen.
Hierzu kommen meistens in der sehr akuten Phase Schmerzmittel der Gruppe nichtsteroidale Antiphlogistika zum Einsatz.
Besonders die Medikamente Ibuprofen und Voltaren, dessen Wirkstoff Diclofenac ist, kann hier eingenommen werden. In den Dosierungen 600 mg 3x tägl (Ibuprofen) oder 75 mg 2x tägl (Diclofenac) kann eine ausreichende schmerzhemmende Wirkung erzielt werden.
Der weitere Vorteil dieser Medikamente ist auch ein entzündungshemmender Effekt, der bei der Behandlung einer Achillessehnenentzündung von Vorteil ist.

Operative Therapiemöglichkeiten werden nur in sehr seltenen Fällen, und nur, wenn es sich um eine chronische, nicht mehr richtig abheilende Entzündung handelt, ergriffen.

In diesem Fall würden chronisch entzündete Anteile der Achillessehne operativ herausgetrennt und die Enden wieder zusammengenäht werden. Die Operation hat viele Nebenwirkungen und langwierige Einschränkungen und wird aus diesem Grund nur sehr selten angewandt.

In der letzten Zeit haben sich Weiterentwicklung der Therapieverfahren bezüglich der Behandlung einer Achillessehnenentzündung oder Achillessehnenreizung herausgebildet.
Gerade in chronischen Fällen setzt das Orthopaedicum Frankfurt häufig auf die sogenannte Stoßwellentherapie hat sich bereits über Jahre schon in dem Bereich Urologie durchgesetzt.

Die Stoßwellentherapie arbeitet auf Basis von Ultraschallwellen. Im Bereich der Achillessehnenentzündung ist es wichtig, das eine hochenergetische fokussierte Stoßwellentherapie eingesetzt wird.

Im Falle der Achillessehnenentzündung wird der Wellenkopf des Gerätes auf die Achillessehne des betroffenen Beines aufgesetzt. Auch hier gerät das Gewebe über der Achillessehne in Schwingung, die Wellen werden weitergegeben. Schließlich gerät auch die Achillessehne in kleinste, ganz schnelle Schwingungen.

Die Wirkung der Stoßwelle beruht auf dem Setzen eines starken Regenerationsimpulses, wie es natürlicherweise nicht gesetzt werden kann.
Die Regeneration der Achillessehne setzt nach der Behandlung erst allmählich über die nächsten Wochen nach der Behandlung ein.
Zu diesen Reparationsmechanismen zählen entzündungshemmende Vorgänge sowie die Bildung von neuem Gewebe.

Neben der Sehne werden auch die umliegenden Nerven, die für die Schmerzleitung verantwortlich sind in Schwingung versetzt. Dies hat zur Folge, dass der Schmerzreiz nicht mehr in der Geschwindigkeit weitergeleitet wird, wie bei den ruhenden Nerven. Das Ergebnis ist eine verminderte Schmerzempfindung.

Die Erfolgsrate der Stoßwellenbehandlung variiert stark.
Wie bei allen Behandlungen ist die richtige Diagnosestellung und Berücksichtigung aller Begleitverletzungen der Achillessehne wichtig.
Die Erfolgsrate ist daher stark von der Ursache der Beschwerden und dem Stadium abhängig.
Besonders chronische Schmerzverläufe werden bei uns mit einer Stoßwellenbehandlung therapiert.
Je stärker die ablaufenden Entzündungsverläufe sind, desto häufiger muss eine Stoßwellenanwendung wiederholt werden.
In aller Regel dauert eine Behandlung 5-6 Minuten. Je nach Erfolg einsetzendem sollte diese Behandlung zwischen 3, bzw. 5 mal wiederholt werden.

Die variabel einstellbare Intensität der Stoßwellen sollte allerdings so gewählt werden, dass keine zu große Reizung der Gewebe zustande kommt, da dies wiederum zu Schmerzen, Rötungen und Irritationen des Gewebes führen könnte.

Die Kosten der Stoßwellentherapie werden im gesetzlichen Bereich meist nicht durch die GKV übernommen. Die Behandlungskosten betragen 86€ (GOÄ A1800) pro Sitzung.
Fast alle privaten Krankenversicherungen übernehmen die Kosten der Stoßwellenbehanldungen im 2,3 fachen Satz.

Vorbeugung

Es gibt zahlreiche vorbeugende Maßnahmen, die durchgeführt werden können, um eine entsprechende Achillessehnenentzündung in Zukunft zu vermeiden.

Zunächst sollte das sportliche Pensum dem Trainingsstand angepasst werden. Ein ausreichendes Aufwärmen ist notwendig und sollte vor jeder sportlichen Aktivität durchgeführt werden.
Dehnübungen, die im wesentlichen aus dem nach oben ziehen der Fußzehen bestehen, sollten helfen die Wadenmuskulatur und die Achillessehne zu dehnen.
Eine neue Studie zeigte, dass eine spezielle Übung die Anfälligkeit für eine Achillessehnenentzündung drastisch reduzieren kann. Hierzu sollen sich die Betroffenen mit den Fußzehen auf eine Treppe stellen, während die Ferse auf der darunterliegenden Stufe zum liegen kommen. Die Achillessehnen sind somit fast maximal gestreckt. Danach sollte versucht werden, die Fersen zu heben, sodass diese in etwa einer Ebene stehen mit der darüberliegenden Stufe. Danach sollten die Fersen wieder abgesetzt und entsprechende Übung ca.5-10 Mal wiederholt werden. Die ständige aber gleichmäßige Belastung der Achillessehne soll einen entsprechenden dehnenden Effekt haben und die Gefahr einer Achillessehnentzündung zunehmend reduzieren.

Zur weiteren Vorbeugung einer Achillessehnenentzündung sollte das Schuhwerk genau untersucht werden. Schuhe mit spezieller Erhöhungen im Bereich der Fersen sollten nicht getragen werden. Zur Hilfe kann eine Laufanalyse  durchgeführt werden, die zeigen soll, wo die Fehlbelastungen liegen und welche Bereiche durch Einlagen gegebenenfalls ausgeglichen werden müssen.
Wichtig sind in jedem Fall gedämpftes Schuhwerk und nicht zu harte Sohlen, da zu der Belastung der Achillessehne bei Laufarbeit zusätzlich noch hohe Kräfte auf den gesamten Laufapparat wirken würden, wenn durch Schuhe ein ungebremstes Aufkommen des Fußes vorhanden wäre.

Dr. Gumpert zur Achillessehnenentzündung im HR1

Dr. Nicolas Gumpert ist regelmäßig Experte im "Hessischen Rundfunk" und gehört dort zum Profiteam.
Natürlich war dort auch schon das Thema der Achillessehnenentzündung.

Wer den Beitrag verpasst hat und Ihn nochmal hören möchte, kann Ihn hier gerne nachhören:

Runde 1: Was ist die Achillessehnentzündung?
Runde 2: Was kann man machen, wenn man eine Sehnenentzündung hat?

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